Formulir Permohonan Pelepasan Informasi Medis

Pemesanan Ambulance
(024) 8457-000
( 24 Jam )
Pusat Informasi
(024) 8646-6000
- ID
- EN
Masuk / Daftar

Pelepasan Informasi Medis
Formulir Permohonan

Formulir Permohonan Pelepasan Informasi Medis

Klik di bawah ini untuk membaca tata cara permohonan terlebih dahulu.

Pemohon mengisi formulir "Permohonan pelepasan informasi medis" melalui aplikasi Website RS Telogorejo.
Note: Usia pasien < 18 tahun pengisian formulir permohonan oleh orang tua pasien.

Pemohon wajib melampirkan dokumen persyaratan

Pemohon	Persyaratan
Pasien sendiri	E-KTP /Passport
Keluarga terdekat Pasien (Suami/ Istri, anak yang sudah dewasa, orang tua kandung, dan/ saudara kandung pasien, Khusus untuk: - Usia pasien kurang dari 18 tahun - Pasien dewasa tidak mampu memberikan persetujuan	E-KTP/Passport Pasien Dewasa E-KTP/Passport Pemohon KK/Akta lahir/Surat Nikah
Pihak Lain	E-KTP/Passport Pasien E-KTP/Passport Pemohon Surat kuasa Asli bermaterai 10 rb

Permohonan akan diverifikasi petugas dalam waktu 1x24 jam hari kerja
Hasil verifikasi akan difeedback kepada pemohon melalui WA Pemohon yang tertera

Biaya permohonan sebagai berikut:

Permohonan	Biaya
Surat Keterangan Dirawat	Gratis
Surat Keterangan Menunggu	Gratis
Resume Medis formulir Rumah Sakit	Gratis
Resume Medis formulir Rumah Sakit Keseluruhan Pada episode perawatan 3 Tahun keatas	@ Rp. 50.000 - 100.000
Resume medis formulir asuransi ke 1	Gratis
Resume medis formulir asuransi ke 2 & 3	@ Rp. 100.000
Resume medis formulir asuransi ke 4 & 5	@ Rp. 200.000
Resume medis formulir asuransi ke 6 dst	@ Rp. 300.000
Tambahan Pertanyaan Asuransi	@ Rp. 200.000
Legalisir data medis	Rp. 2000/lembar
Fotokopi data medis/ Hasil Penunjang	Rp. 1000/lembar
Duplikat surat kelahiran/kematian (Wajib melampirkan surat kehilangan dari Kepolisian)	@ Rp. 50.000
Surat Keterangan Vaksin (Melampirkan buku KIA)	@ Rp. 50.000

Permohonan yang telah dinyatakan diterima akan diproses ± 6 hari kerja
Hasil yang sudah jadi akan diinformasikan kepada pemohon melalui WA pemohon yang tertera
Pengambilan hasil dilakukan di hari kerja, di Counter Rekam Medis Senin-Sabtu Pukul 08.00-14.30 WIB atau di Ruang Rekam Medis Senin-Sabtu Pukul 14.30-17.00 WIB. Pengambilan dengan menunjukkan bukti WA pengambilan hasil. Informasi lebih lanjut Hub. (024) 8646-6000 ext. 5162

Saya sudah membaca dan menyetujui tata cara permohonan

Isi data pemohon, data pasien, rincian permintaan, lalu unggah dokumen

Ikuti alur dari atas ke bawah. Step di kiri akan ikut berubah otomatis saat Anda scroll.

Nama Lengkap Pemohon

No. Handphone (WA) Pemohon

Nomor WA pemohon wajib diisi angka saja.

Tanggal Lahir

Umur

Alamat Pemohon

Hubungan Dengan Pasien

Pasien Sama Dengan Pemohon

Nama Lengkap Pasien

No.RM Pasien (ex.212285**)

Tanggal Lahir

Umur

Alamat Pasien

Permintaan

Tanggal Perawatan yang diminta & Nama Dokter

Keperluan

Catatan Tambahan

Tabel di bawah ini menampilkan dokumen yang dibutuhkan sesuai hubungan pemohon dan jenis permintaan. Ukuran file maksimal 5 MB per dokumen. Format file mengikuti keterangan di setiap baris.

No	Dokumen	Upload File
1	KTP Pasien File gambar JPG, PNG, atau GIF
2	KTP Pemohon File gambar JPG, PNG, atau GIF
3	KK / Surat Nikah / Akte Kelahiran File gambar JPG, PNG, atau GIF
4	Surat Kuasa Format PDF, tersedia contoh unduhan	Surat kuasa asli wajib dibawa saat pengambilan
5	Form Asuransi Format PDF
6	Surat Kehilangan Kepolisian File gambar JPG, PNG, atau GIF	Surat kehilangan asli wajib dibawa saat pengambilan
7	Dokumen Lainnya Format PDF
8	Surat Tugas Format PDF

PERMOHONAN PELEPASAN INFORMASI MEDIS

AUTHORIZATION TO RELEASE MEDICAL INFORMATION

Yang bertanda tangan dibawah ini ( The Undersigned below ) :
Nama (Name)	:
Umur (Age)	:
Alamat (Address)	:
No.HP/Telpon (Mobile Number)	:
Hubungan dengan pasien (Relation to patient)	:
Dari pasien yang bernama ( From patients named ) :
Nama (Name)	:
Umur (Age)	:
Alamat (Address)	:
No.RM (Medical Record No.)	:
Memohon kepada direktur RS Telogorejo untuk memberikan keterangan medis dan segala informasi/ riwayat penyakit berupa pemeriksaan/ tindakan medis/ diagnosa/ pengobatan yang dilakikan oleh RS Telogorejo: ( Request to Director of the Telogorejo Hospital to provide medical information / medical history in the form of medical examination / medical action / diagnosis / therapy performed by Telogorejo Hospital ) :
Permintaan (Request)	:
Periode Perawatan (Treatment period)	:
Keperluan (Necessary/Description)	:
Permohonan ini sekaligus sebagai surat ijin memberikan keterangan medis dari pasien kepada dokter yang merawat / RS Telogorejo. Segala keterangan/ informasi yang berkaitan dengan pasien tersebut diatas adalah tanggung jawab pemohon (pemberi ijin), sehingga membebaskan dokter yang merawat / RS. Telogorejo dari segala tuntutan hukum dan ganti rugi dari pihak manapun atas pelepasan informasi rekam medis ini. ( This form is at the same time as a permit, to share medical information from patients to the doctor who take care/ Telogorejo Hospital. All information related to the patient above is applicant's responsibility, thus freeing the treating physician /Telogorejo Hospital from all lawsuits and compensation from any party for the release of this medical record information )